Metotreksat w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Feagan i in. (2 lutego) stwierdzono, że w grupie pacjentów z przewlekłą aktywną chorobą Crohna metotreksat był skuteczniejszy niż placebo w poprawie objawów i zmniejszeniu wymagań dotyczących prednizonu. Konieczna jest dalsza dyskusja na temat roli wczesnego leczenia merkaptopuryną, a nie metotreksatem, u chorych chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna.
Remisja kliniczna po 16 tygodniach u 39,4 procent pacjentów w grupie otrzymującej metotreksat, w porównaniu z 19,1 procentami pacjentów w grupie placebo, jest mniej imponująca niż 67 procent skuteczności z merkaptopuryną (w porównaniu z 8 procentami w grupie placebo, P <0,05). 0,001) .2 Feagan et al. Merkaptopuryna lub azatiopryna są czasami przepisywane w celu zmniejszenia zapotrzebowania na kortykosteroidy. Mercaptopurine konsekwentnie eliminuje, a nie ogranicza tylko zapotrzebowanie na kortykosteroidy u 2/3 pacjentów.
Feagan i in. odnoszą się do naszych badań toksycznych skutków merkaptopuryny4 i wyrażają zaniepokojenie toksycznością merkaptopuryny lub azatiopryny. Nasze odkrycia i późniejsze obserwacje innych osób zmniejszyły, nie podniosły, niepokój. Ponadto w badaniu opisanym przez Feagana i wsp. 17% pacjentów otrzymujących metotreksat wycofało się z leczenia z powodu działań niepożądanych, w porównaniu z 6% pacjentów otrzymujących merkaptopurynę w naszym badaniu.2
Ciężka toksyczność wątrobowa występuje rzadko u pacjentów leczonych merkaptopuryną w porównaniu z leczonymi metotreksatem; biopsje wątroby nie są wymagane. Ze względu na ryzyko działania teratogennego stosowanie metotreksatu jest przeciwwskazane u kobiet w wieku rozrodczym z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Nie obserwowano działania teratogennego merkaptopuryny ani azatiopryny.4
Stosunkowo szybka reakcja na metotreksat (poprawa po 6 tygodniach) odnotowana przez Feagana i in. nie różni się zbytnio od reakcji na merkaptopurynę (poprawa średnio o 3,1 do 3,4 miesiąca), szczególnie, że protokół metotreksatu pozwala na kontynuację prednizonu przez 12 tygodni, a nawet zwiększenie dawki prednizonu, jeśli stan pogorszy się. W badaniu merkaptopurynowym 2 nie było ograniczenia szybkości redukcji kortykosteroidów, które często przerywano w ciągu dwóch miesięcy.
Feagan i in. również stwierdza: Skuteczna terapia lekami w celu utrzymania remisji klinicznej u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest obecnie niedostępna. Tak nie jest. O Donoghue i wsp.5 wykazali, że azatiopryna zapobiegała nawrotom u pacjentów, którzy doszli do remisji. Dane z innych badań potwierdzają obserwację, że leczenie merkaptopuryną lub azatiopryną powoduje przedłużoną remisję.3,6
Z naszych doświadczeń z pacjentami z nieswoistymi zapaleniami jelit, u których nie można odstawić kortykosteroidów, a produkty aminosalicylowe zawiodły, merkaptopuryna pozostaje pierwszym lekiem z wyboru. Sugerujemy, że metotreksat będzie odgrywał główną rolę w leczeniu pacjentów, którzy nie mają odpowiedzi na merkaptopurynę, nie mogą jej tolerować lub reagują na nią alergicznie.
Burton I. Korelitz, MD
Lenox Hill Hospital, Nowy Jork, NY 10021
Daniel H Obecny, MD
Góra Synaj Centrum Medyczne, Nowy Jork, NY 10029
6 Referencje1. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, et al. Metotreksat w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. N Engl J Med 1995; 332: 292-297
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Przedstawić DH, Korelitz BI, Wisch N, Glass JL, Sachar DB, Pasternack BS. Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna 6-merkaptopuryną: długoterminowe, randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą. N Engl J Med 1980; 302: 981-987
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Korelitz BI, Adler DJ, Mendelsohn RA, Sacknoff AL. Długoletnie doświadczenie z 6-merkaptopuryną w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1199-1205
Google Scholar
4. Obecny DH, Meltzer SJ, Krumholz MP, Wolke A, Korelitz BI. 6-merkaptopuryna w leczeniu nieswoistych zapaleń jelit: toksyczność krótko- i długoterminowa. Ann Intern Med 1989; 111: 641-649
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. O Donoghue DO, Dawson AM, Powell-Tuck J, Bown RL, Lennard-Jones JE. Podwójnie ślepa próba wycofania azatiopryny jako leczenie podtrzymujące w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Lancet 1978; 2: 955-957
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Bouhnik Y, Scemama G, Lemann M, i in. Wpływ wycofania terapii immunosupresyjnej na przebieg choroby Leśniowskiego-Crohna u pacjentów z powodzeniem utrzymujących się w przedłużonej remisji za pomocą azatiopryny lub 6-merkaptopuryny. Gastroenterology 1994; 106: Suppl: A655-A655 streszczenie.
Sieć ScienceGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Wniosek, że merkaptopuryna jest lepsza i bezpieczniejsza niż metotreksat, nie jest obsługiwany przez dobre dane. Chociaż próba merkaptopuryny przez Present i wsp.1 wykazała wyraźnie większy efekt leczenia, wyniki w ich badaniu i nasze były inne. Nasza definicja sukcesu – całkowite wycofanie prednizonu i utrzymanie remisji – prowadzi do ostrożnego oszacowania skuteczności metotreksatu. W przeciwieństwie do tego, Present i in. określony sukces jako lekka poprawa symptomatyczna i częściowe (nieuświadomione) zmniejszenie użycia kortykosteroidów. Wszystkie nasze analizy wykorzystywały zasadę zamiaru leczenia, podczas gdy Present i in. wykluczono pacjentów, którzy zostali przedwcześnie wycofani z leczenia merkaptopuryną.
Tabela 1. Tabela 1. Skuteczne leczenie merkaptopuryną, w porównaniu z metotreksatem, u pacjentów z chorobą Crohna. Present et al. zastosował projekt crossover, który został tylko częściowo zastosowany, co utrudnia analizę danych. Jednakże dostarczyły one wyniki dla podgrupy pacjentów, którzy nie przeszli do drugiej grupy, a dane te są zbliżone do tych w konwencjonalnym projekcie z grupą równoległą. W tej podgrupie pacjentów tylko ci, którzy mieli doskonałą poprawę mogli zbliżyć się do stopnia symptomatycznej poprawy lub wycofania ze steroidów obserwowanych w naszym badaniu. Tabela porównuje te wyniki z wynikami z naszej warstwy o wysokim prednizonie, która była podobna do grupy traktowanej przez Present i in. Nie było istotnych różnic w odpowiedziach.
Istnieje szybsza reakcja terapeutyczna na metotreksat niż azatiopryna Wszyscy nasi pacjenci, którzy mieli odpowiedzi, zrobili to 12 tygodni, w porównaniu z 50 procentami pacjentów leczonych antymetabolitami purynowymi.
Na poparcie swojego twierdzenia, że długotrwała terapia antymetabolitowa jest skuteczna, Korelitz i Present cytują badanie 51 pacjentów3, w których ci, którzy mieli odpowiedzi na azatioprynę, zostali przypisani do dalszego leczenia tym lekiem lub placebo, ale nie cytują większe badanie National Cooperative Crohn s Disease, które dało wynik negatywny.4 Naszym zdaniem, antymetabolity
[hasła pokrewne: olx kanarki, larsen anestezjologia, lux med kielce ]