Stymulacja dwukomorowa u pacjentów z bradykardią i prawidłową frakcją wyrzutową ad 7

Niepożądanej przebudowie serca można zapobiec dzięki stymulacji dwukomorowej. Pomimo stosowania stymulacji apikalnej w przedsionku przez dziesięciolecia, jej związek z rozwojem niewydolności serca, a nawet zgonem, został rozpoznany dopiero w ciągu ostatnich 7 lat wraz z publikacją wyników różnych dużych prób rozruszników serca i wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów. .2,3,16,17 Wydaje się, że niepożądane zdarzenia kliniczne wiążą się z wysokim skumulowanym odsetkiem stymulacji apikalnej lewej komory.2-7 Takie stymulowanie powoduje nieprawidłową sekwencję elektryczną aktywacji lewej komory, która objawia się na elektrokardiogramie, jak zostało to pozostawione. blok pakietów blokowych 18, 19; ta nienormalna sekwencja prowadzi do elektromechanicznego opóźnienia w skurczu (lub dyssynchronii skurczowej), a następnie do asymetrycznego przerostu, zwiększonej niedomykalności mitralnej i zmniejszonej frakcji wyrzutowej .4,20-26 Opracowano kilka algorytmów stymulacji, próbując zmniejszyć procent stymulacji wierzchołkowej prawej komory u pacjentów z dysfunkcją węzła zatokowego. 27-29 Jednak nawet względnie niski skumulowany odsetek stymulacji wierzchołkowej prawej komory może powodować upośledzenie czynności serca, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z czynnikami ryzyka niewydolności serca.
Badanie PACE wykazało, że średnia (. SD) frakcja wyrzutowa lewej komory zmniejszyła się o prawie 7 punktów procentowych (z 61,5 . 6,6 do 54,8 . 9,1) w pierwszym roku stymulacji prawej komory komorowej u pacjentów z prawidłową frakcją wyrzutową. Poprzednie badanie obserwacyjne z udziałem pacjentów z łagodnie obniżoną funkcją skurczową, którzy otrzymali stymulację prawej komory, sugerowało, że frakcja wyrzutowa lewej komory była zmniejszona o 5 punktów procentowych po 3-letnim okresie obserwacji. 30 Wykazano, że echokardiografia trójwymiarowa być wysoce dokładnym w mierzeniu objętości lewej komory i frakcji wyrzutowej, gdy są walidowane wobec obrazowania rezonansu magnetycznego serca i tomografii komputerowej, 31 nasze wyniki sugerują, że niekorzystna przebudowa lewej komory wywołana stymulacją wierzchołkową prawej komory mogła rozwinąć się szybciej niż wcześniej przewidywano. Wyniki naszych badań sugerują, że u pacjentów wymagających wysokiego odsetka stymulacji komorowej – szczególnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym – strategia stymulacji dwukomorowej jest lepsza niż stymulacja szczytowa prawej komory.
Jedna istotna obserwacja w badaniu PACE dotyczyła dziewięciu pacjentów, u których frakcja wyrzutowa lewej komory zmniejszyła się do mniej niż 45% po 12 miesiącach, osiem (89%) było w grupie stymulacji prawej komory. Sugeruje to, że frakcja wyrzutowa może gwałtownie spadać u wrażliwych pacjentów i że ci pacjenci mogą jeszcze bardziej skorzystać ze stymulacji dwukomorowej. Pacjenci z prawidłową czynnością rozkurczową lewej komory oraz ci z nieprawidłową funkcją rozkurczową lewej komory korzystali ze stymulacji dwukomorowej. Ponieważ funkcje skurczowe i rozkurczowe są ściśle ze sobą sprzężone, 32 schemat randomizacji badania PACE powinien uniknąć jakiegokolwiek zakłócającego efektu wcześniejszej dysfunkcji rozkurczowej lewej komory na frakcję wyrzutową. Co więcej, wyższość stymulacji dwukomorowej nad stymulacją wierzchołkową prawej komory była konsekwentnie obserwowana we wszystkich wcześniej określonych podgrupach.
Nie zaobserwowaliśmy żadnej znaczącej różnicy między dwiema grupami stymulującymi w wynikach 6-minutowego testu marszu lub oceny jakości życia podczas 12-miesięcznej wizyty Objawy związane z niekompetencją chronotropową mogły zostać złagodzone przez wsparcie reagujące na tempo, zapewniane przez urządzenia w obu grupach. Różnicę w tych punktach końcowych można również wykryć przy długotrwałej obserwacji, jeśli wystąpi więcej zdarzeń związanych z niewydolnością serca.
Istnieje kilka ograniczeń tego badania. Próbka była mała, a badanie nie było zasilane, aby wykryć znaczące różnice w zdarzeniach klinicznych. Jednak badanie zostało zaprojektowane z odpowiednią mocą, aby przetestować oczekiwane różnice między dwiema grupami stymulacji w odniesieniu do funkcji skurczowej lewej komory i objętości lewej komory. Wskaźnik skuteczności implantacji systemu stymulacji dwukomorowej wynosił 92%, czyli mniej niż w przypadku konwencjonalnej stymulacji dwukomorowej, ale podobny do stymulatora, który jest wszczepiany pacjentom z niewydolnością serca. Oczekuje się, że postęp w technikach stosowanych do wszczepiania elektrod lewokomorowych jeszcze bardziej poprawi stopień powodzenia i zmniejszy powikłania związane z urządzeniem. Zwiększone koszty i powikłania związane z rozrusznikami dwukomorowymi są potencjalnymi problemami. Przeprowadzono losowe badania z dłuższymi okresami obserwacji, większymi próbkami i wystarczającą mocą do oceny wyników klinicznych między tymi dwiema strategiami stymulacji.
[więcej w: jak dobrać narty biegowe, lux med godziny otwarcia, bronchografia ]